Выкладываю список мероприятий по оживлению новорожденных. Наверное лучше его знать наизусть тем, кто будет принимать роды.И быть заранее готовым к возможным трудностям.
Реанимация новорожденного ребенка
I. После долгих родов или продолжительного периода потуг:
1. Отсосите слизь из ротика и носика ребенка.
2. Облейте малыша холодной водой со льдом. Количество обливаний регулируйте, обращая внимание на состояние ребенка (иногда достаточно 1-2 обливаний, чтобы ребенок начал активно дышать и кричать). Лить воду со стороны спинки, начиная от ягодичек к голове (включая ее) и назад.
II. Если ребенок вялый или выглядит как "сосиска".
Реанимация по методу Чарковского – «очень эффективный метод, который безоговорочно действовал в ряде случаев в моей практике. Благодаря ему детки, обреченные в условиях роддома на потерю здоровья (чаще ДЦП – детский церебральный паралич), а иногда и более того, растут крепкими и здоровыми.
1. Отсосите слизь из ротика и носика ребенка.
2. Чередуйте обливание:
А. Холодной водой со льдом.
Б. Горячей водой 40-45° (не более).
Воду лейте то со стороны спинки, начиная с ягодичек, до головки (включая ее) и назад, то спереди прямо в пах.
3. Положите малыша грудкой себе на внутреннюю часть левой руки, придерживая своей кистью его под мышкой. В правую руку возьмите его ступни, чтобы они стояли в вашей ладони. Совершайте подбрасывающие движения, при этом ножки малыша должны сгибаться в коленках и подталкивать ими его под диафрагму. Внешне это напоминает подпрыгивания, которые выполняют функции непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.
4. Кратковременно прикладывайте ребенка к материнской груди. Дополнительные чакры, находящиеся в месте расположения сосков, дадут малышу столь необходимую ему жизненную энергию (целью прикладывания не является сосание, а лишь получение этой энергии).
5. Обтирайте тельце и головку ребенка кусочками льда.
Чередуйте пункты 2-5.»
И.Б. Чарковский в этом методе использует еще и проныривание ребенка, т.е. погружение его под воду на несколько секунд. Для применения этой части реанимации необходим определенный опыт. Но даже без проныривания это очень мощный работающий комплекс мероприятий для оживления новорожденного. Когда мышцы малыша пришли в тонус, тельце стало розовым и он активно заявляет о себе криком, опасность миновала. Но еще раз посмотрите, все ли тельце равномерно окрашено.
--------------------------------------------------------------------------------
Реанимация в случае отсутствия дыхания или отсутствия серцебиения после родов.
1. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.
2. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0.1 атм) (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!)
3. Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам.
4. Если дыхание отсутствует (первичное или вторичное апноэ) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Если дыхание самостоятельное, но неадекватное (судорожное или нерегулярное, поверхностное) - начать ИВЛ.
5. Оценка частоты сердечных сокращений. Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов:
5.1. Аускультация сердечных тонов,
5.2. Пальпация верхушечного толчка,
5.3. Пальпация пульса на сонных, бедренных или пупочных артериях (по пульсации пуповины). Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1) ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту - проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС.
2) ЧСС более 100 ударов в 1 минуту - оцените цвет кожных покровов
3) Цианотичные кожа и видимые слизистые - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.
6. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.
6.1. Техника ИВЛ. ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.
В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.
6.2. ИВЛ через лицевую маску.
6.2.1. Перед началом ИВЛ: проверьте исправность дыхательного мешка, подключите его к источнику кислорода, оптимально - через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси, выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором), уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
6.2.2. Наложите маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2 раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся.
6.2.3. Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд), концентрация кислорода в газовой смеси 90%, количество пальцев, участвующих в сжатии мешка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки, длительность начального этапа вентиляции 15 секунд.
6.3. Желудочный зонд.
6.3.1. Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2-х минут.
6.3.2. Используйте стерильный желудочный зонд №8; зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее -до мечевидного отростка (длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).
6.3.3. Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребенка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).
6.4. Ротовой воздуховод.
6.4.1. В ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться в трех случаях:
Двухстороння атрезия хоан Синдром Пьра-Робена Невозможность обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один для доношенных, другой - для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна остаться на губах ребенка.
6.5. ИВЛ через эндотрахеальную трубку. 6.5.1. Показания к интубации трахеи:
Подозрение на диафрагмальную грыжу Аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи Неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты Апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель
6.5.2. Перед интубацией трахеи:
проверьте исправность дыхательного мешка, подключите его к источнику кислорода, приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку, уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
6.5.3. Выполните интубацию трахеи.
6.5.4. Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха 0.7 с), концентрация кислорода в газовой смеси -90-%, количество пальцев, участвующих в сжатии мешка -минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки, если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2- вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха (PIP) 30 см вод.ст., а при последующих поддерживать его в пределах 15 см вод.ст. при здоровых легких и 20 см вод.ст. - при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод.ст., при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задать из расчета 6 мл/кг, длительность начального этапа вентиляции 15 секунд.
7. Дальнейшие действия. После начального этапа ИВЛ в течение 15 секунд (!) произведите оценку ЧСС
При ЧСС выше 80 ударов в минуту -продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.
8. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА.
8.1. Показания к непрямому массажу сердца.
ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд.
8.2. Техника непрямого массажа сердца.
Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
С помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти, С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку. В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней 1/3 (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1.5 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).
9. Частота ИВЛ
Во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении “вдох:сжатия грудины”= 1:3. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.
10. Дальнейшие действия:
Проведите оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС). Первая оценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС как это указано в п.2.Б. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия, определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.
При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску -выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.
Оборудование для согревания ребенка.
11. МЕТОДИКА ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ.
Подготовка к интубации трахеи:
11.1. Выберите эндотрахеальную трубку (ЭТ) нужного размера, пользуясь таблицей №1.
Таблица №1.
Масса тела плода (г) Гестационный возраст (нед) Размер ЭТ (мм)
Менее 1000 Менее 28 2.5
1000 - 1999 28 - 34 3.0
2000 - 2999 34 - 38 3.5
Свыше 3000 Более 38 3.5 - 4.0
11.2. При подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500 г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см.
11.3. Введите в трубку проводник так, чтобы он не выступал за кончик трубки и был прочно закреплен у ее основания (использовать проводник не обязательно).
11.4. Присоедините клинок к ларингоскопу (N0 -для недоношенных, №1 -для доношенных детей) и проверьте подсветку.
11.5. Отрежьте две тонких полоски лейкопластыря длиной приблизительно 6 см.
11.6. Проверьте готовность отсоса, мешка и кислородного оборудования.
11.7. Вспомните, что максимальное время, отводимое на ларингоскопию и интубацию трахеи -20 секунд!
11.8. Введение ларингоскопа.
11.8.1. Встаньте у головы ребенка.
11.8.2. Включите освещение ларингоскопа.
11.8.3. Возьмите ларингоскоп в левую руку, независимо от того “левша” Вы или “правша”.
11.8.4. Правой рукой придерживайте голову ребенка.
11.8.5. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка.
В большинстве случаев кончик клинка фиксируют в области желобка (углубление между основанием языка и надгортанником). У недоношенных детей с очень низкой массой тела желобок слишком мал, в связи с чем клинком очень осторожно приподнимают надгортанник.
11.8.6. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, не допуская ее вращения и смещения лишь кончика клинка, а также избегая давления на альвеолярный отросток верхней челюсти. При правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам.
11.9. Неправильное положение клинка ларингоскопа:
- если Вы видите лишь язык, окружающий клинок, продвиньте его несколько глубже,
- если видна задняя стенка пищевода, медленно подайте клинок назад, пока в поле зрения не появятся надгортанник и голосовая щель,
- если Вы видите лишь часть голосовой щели в стороне от клинка, осторожно переместите его к средней линии.
11.10. У некоторых новорожденных, особенно с очень низкой массой тела, надавливание на область гортани 4-м или 5-м пальцем левой руки (об этом можно также попросить ассистента) увеличивает поле зрения при визуализации голосовой щели.
11.11. Если при проведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения.
11.12. Введение эндотрахеальной трубки (ЭТ).
Никогда не пытайтесь вводить ЭТ до тех пор, пока в поле зрения голосовая щель не окажется полностью! После четкой визуализации голосовой щели:
11.12.1. Взявшись правой рукой за коннектор, расположенный снаружи стерильной упаковки, достаньте из нее ЭТ.
11.12.2. Введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны, не заслоняя ей поле зрения.
11.12.3. В момент размыкания голосовых связок (если ребенок совершает дыхательные движения) введите между ними ЭТ до черной отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.
Можно также пользоваться формулой: “масса тела (кг) + 6”, которая показывает глубину введения трубки в см от верхней губы (см. таблицу №2)
Таблица №2
Масса тела (кг) Глубина введения ЭТ (в см от верхней губы)
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
При введении ЭТ никогда не дотрагивайтесь ее кончиком до сомкнутых голосовых связок, так как это может вызвать спазм голосовой щели!
11.12.4. Придерживая лицо ребенка правой рукой и плотно прижимая ЭТ к верхней губе, левой рукой осторожно удалите ларингоскоп, стараясь не сместить ЭТ. Если использовался проводник, после этого удалите и его.
11.12.5. Сразу же после введения ЭТ проверьте правильность ее положения. A. Подсоедините к коннектору ЭТ дыхательный мешок и выполните несколько его сжатий. При правильном положении ЭТ Вы увидите: - симметричную экскурсию грудной клетки -отсутствие вздутия живота и его движений при вдохе
11.13. Продолжая ИВЛ выполните аускультацию грудной клетки с помощью ассистента, который должен последовательно приложить фонендоскоп в трех точках: -в правой аксиллярной области -в левой аксиллярной области -в области эпигастрия При правильном положении трубки Вы обнаружите симметричное проведение дыхания с обеих сторон грудной клетки и отсутствие дыхательных шумов в области эпигастрия.
Неправильное положение эндотрахеальной трубки.
Трубка в правом главном бронхе.
Признаки:
асимметричная экскурсия грудной клетки
аускультативно дыхание проводится лучше справа
отсутствуют движения живота на вдохе и дыхательные шумы в области эпигастрия
В этом случае подтяните ЭТ приблизительно на 1 см и вновь проверьте ее положение.
Трубка в пищеводе.
Признаки:
нет адекватной экскурсии грудной клетки
дыхание в аксиллярных областях не выслушивается (или проводится очень плохо)
отмечается вздутие живота, его движения на вдохе, а в области эпигастрия выслушиваются дыхательные шумы В этом случае удалите ЭТ, проведите масочную ИВЛ в течение 1 минуты, затем повторно выполните интубацию.
11.14. При наличии признаков правильного положения трубки заметьте сантиметровую метку на уровне верхней губы ребенка (это поможет выявить смещение трубки в последующем), после чего закрепите ЭТ приготовленными заранее полосками пластыря. В последующем при необходимости длительной ИВЛ правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть проконтролирована с помощью рентгенографии грудной клетки.
11.15. Если при правильном положении ЭТ она выступает над верхней губой более 4 см, ее можно обрезать и вновь присоединить коннектор. Эта процедура требуется лишь для детей с экстремально низкой массой тела для уменьшения мертвого пространства и предотвращения опасности перегиба трубки.
Для предотвращения гипоксии в процессе интубации трахеи необходимо:
- обеспечить свободный приток кислорода к лицу ребенка (при наличии самостоятельных дыхательных движений)
- ограничить время попытки интубации трахеи 20 секундами (!)
12. Оборудование и инструменты для реанимации
12.1. Источник лучистого тепла (отдельный или в составе реанимационного стола) Оборудование для отсасывания.
12.2. Баллончик (или катетер De Lee) Катетеры для отсасывания 5Fr (или 6Fr), 8Fr и 10Fr (Отечественные NN 6,8,10 )
12.3. Желудочные зонды №8
12.4. Тройники
12.5. Электроотсос (или механический отсос)
12.6. Оборудование для ИВЛ.
12.6.1. Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода типа ”)
12.6.2. Ротаметр
12.6.3. Увлажнитель типа Paykel
12.6.4. Соединительные кислородные трубки * Саморасправляющийся мешок (Cross)
12.6.5. Лицевые маски двух размеров (лучше с мягким обтуратором)
12.6.6. Оральные воздуховоды
12.6.7. Аппарат для механической ИВЛ (не обязательно)
12.7. Оборудование для интубации трахеи.
12.7.1. Ларингоскоп с прямыми клинками №0 (для недоношенных) и №1 (для доношенных)
12.7.2. Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа
12.7.3. Эндотрахеальные трубки размером 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
12.7.4. Проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки (не обязательно)